Retinoblastom: Therapien
Die Behandlung des Retinoblastoms
Grundsätzlich steht bei der Wahl der Therapieform der Erhalt
des Lebens über dem Erhalt des Sehvermögens. Entscheidend
ist die vollständige Zerstörung bzw. Entfernung des Tumors.
Dazu stehen zwei Behandlungsstrategien zur Verfügung: Zum einen
die operative Entfernung des Tumors durch Entfernen des Auges (Enukleation).
Zum anderen eine augapfelerhaltende Therapie (Koagulation, Bestrahlung
und Chemotherapie), die eine Inaktivierung des bösartigen Tumorwachstums
und die Erhaltung von Sehvermögen anstrebt, ohne daß
ein Lebensrisiko eingegangen wird.
Die Therapieplanung wird sowohl von der Ausdehnung des Tumorleidens
und dem Befall eines oder beider Augen als auch vom Alter des
Kindes bestimmt und erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen
Augenärzten, Radiologen, Kinderärzten und Onkologen.
Im folgenden werden die einzelnen Möglichkeiten etwas genauer
erläutert.
Therapie des einseitigen Retinoblastom
Als die sicherste und sinnvollste Therapieform gilt die
Enukleation
des Auges, da bei einem funktionstüchtigen Partnerauge die
Risiken anderer Behandlungsstrategien vermieden werden können.
Durch die Entfernung des Tumors wird gleichzeitig bei den nicht-erblichen
Retinoblastomen Heilung erreicht. In ausgesuchten Fällen kann
bei einer frühzeitigen Diagnose eine augapfelerhaltende Behandlung
versucht werden. Hier kommt insbesondere eine Brachytherapie in
Frage, wobei neben der Tumorkontrolle als Voraussetzung für
ein solches Vorgehen auch eine nützliche Sehfunktion erhalten
bleiben sollte. Ob sich durch dieses Vorgehen die Überlebensraten
langfristig verschlechtern, ist bisher noch nicht bekannt. Da die
einseitigen Retinoblastome meistens erst sehr spät erkannt
werden und deshalb bereits einen weit fortgeschrittenen Befund aufweisen,
sind die betroffenen Augen auch sehr häufig schon erblindet.
Die Entfernung des Auges bedeutet für das Kind deshalb keine
veränderte Wahrnehmung oder schlechtere Orientierung.
Therapie des beidseitigen Retinoblastom
Das Ziel jeder Therapie ist die vollständige Tumorkontrolle
und Rückbildung unter Erhalt eines möglichst guten Sehvermögens
an zumindest einem Auge durch eine individuelle Kombination der
zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten. Primär
sollten die Tumoren möglichst lokal behandelt werden. Solitäre
kleine Retinoblastome können so sicher zerstört werden.
Kommt eine solche Behandlung nicht mehr in Frage, weil bereits zu
große Tumoren oder sogar eine Glaskörperaussaat vorliegt,
kann durch eine Chemotherapie eine Verkleinerung der Tumoren angestrebt
werden. Häufig findet sich in einem Auge ein weit fortgeschrittener
Befund, so daß der Erhalt des Augapfels nicht sinnvoll erscheint.
Sollte jedoch an dem besseren Auge eine Chemotherapie notwendig
sein, kann mit der Enukleation des stärker betroffenen Auges
zunächst gewartet werden, da manchmal unter der Therapie eine
massive Tumorrückbildung eintritt und eine bulbuserhaltende
Behandlung möglich wird. Wenn allerdings das schlechtere Auge
bereits erblindet ist, eine Glaskörperaussat, Infiltration
des vorderen Augensegments oder des Sehnerven besteht, gibt es keine
Alternative zur Enukleation. Kommt es am letzten, besseren Auge
zu einer Infiltration der Papille oder Glaskörperaussat, bleibt
als einzige bulbuserhaltende Therapie nur noch die perkutane Bestrahlung.
Ist allerdings kein nützliches Sehvermögen zu erwarten,
so muß auch das zweite Auge entfernt werden, um das Leben
des Kindes nicht zu gefährden. Da das Risiko einer modernen
Chemotherapie geringer zu sein scheint als das einer alleinigen
Bestrahlung, ist man heute bestrebt, wann immer möglich, auf
eine perkutane Strahlentherapie zu verzichten.
Enukleation
Darunter versteht man die operative Entfernung des Auges. Es ist
die häufigste Behandlungsform des Retinoblastoms und die einzige
Möglichkeit, den Tumor vollständig zu entfernen. Der Augapfel
wird dabei in Vollnarkose mit einem möglichst langen Teil des
Sehnerven entfernt. Die Lider, Tränendrüse und Muskeln
werden nicht beeinträchtigt. Als Platzhalter wird in die Tiefe
der Augenhöhle eine Silikonkugel (Implantat) eingesetzt und
die Muskeln sowie die Bindehaut darüber vernäht. Unmittelbar
nach dem Eingriff können Schmerzen auftreten, es kann zu einem
Bluterguß in die Augenhöhle kommen sowie in seltenen
Fällen zu einer Infektion. Etwa 10 bis 14 Tage nach der Operation,
wenn die Wunde geheilt und die Schwellung zurückgegangen ist,
wird eine erste Prothese angepaßt und in den Bindehautsack
eingesetzt. Dieses künstliche Auge aus Glas wird dem Partnerauge
entsprechend individuell angefertigt und kann oft kaum von einem
natürlichem Auge unterschieden werden. Durch die über
dem Implantat vernähten Muskeln werden die Augenbewegungen
in begrenztem Ausmaß mitgemacht.
Der entnommene Bulbus (Auge) wird anschließend histologisch
(feingeweblich) aufgearbeitet. Dabei kommt einer nachweisbaren
Infiltration des Sehnerven oder der Aderhaut besondere Bedeutung
zu, da hierdurch ein erhöhtes Risiko für eine Metastasierung
des Tumors besteht und ggf. eine Chemotherapie notwendig wird.
Bei jeder Enukleation wird zudem Tumorgewebe entnommen, um eine
molekulargenetische Untersuchung durchführen zu können
und damit eine genauere Aussage über das Vererbungsrisiko
treffen zu können.
Lokale Therapieverfahren
Laserkoagulation
Dabei wird in Narkose ein Laserstrahl durch die Pupille auf den
Tumor gelenkt und das Tumorgewebe durch Hitze zerstört. Die
Laserbehandlung kommt bei kleineren Tumoren am hinteren Pol und
in der peripheren Netzhaut in Frage. Meist ist eine wiederholte
Behandlung
erforderlich.
Kryokoagulation (Vereisung)
Der Tumor wird von außen unter Kontrolle des Augenspiegels
mit einer Metallsonde lokalisiert und mehrmals durchgefroren. Hierdurch
werden die kälteempfindlichen Tumorzellen zerstört. Die
Therapie eignet sich für kleine Tumoren der peripheren Netzhaut,
größere Tumore müssen oft wiederholt oder durch
andere Therapieverfahren ergänzt behandelt werden. Im Vergleich
zu der Laserkoagulation geht allerdings auch ein größerer
Teil gesunder Netzhaut verloren. Die Behandlung verursacht zudem
eine vorübergehende Schwellung der Lider und der Bindehaut.
Behandlung mit Strahlenträgern (Applikatoren):
Bei dieser sogenannten Brachytherapie wird ein Applikator, der auf
seiner Innenseite mit einem strahlenden Material beschichtet ist
(meist Ruthenium-106) operativ im Bereich des zu behandelnden Tumors
nach Wegschieben der Bindehaut von außen auf die Lederhaut
aufgenäht und nach Erreichen einer bestimmten Strahlendosis
an der Tumorspitze wieder entfernt. Es sind somit zwei Operationen
in Vollnarkose notwendig. Wie lange der Applikator auf dem Auge
verbleiben muß, wird von der Höhe des Tumors beeinflußt
und genau berechnet. Es wird lokal eine hohe Strahlendosis im Bereich
des Tumors erreicht unter Schonung des umliegenden Gewebes. Das
strahlensensible Retinoblastom wird dann allmählich in ein
inaktives Narbengewebe umgewandelt. Dieses Therapieverfahren eignet
sich für einzelne mittelgroße Tumoren. Auch bei einer
begrenzten, lokalisierten Glaskörperaussaat kann eine Brachytherapie
noch angewandt werden sowie in Kombination mit anderen Therapieverfahren.
Die Komplikationen sind abhängig von der Lage des Tumors. Es
kann zu einer Linsentrübung kommen, eine strahlenbedingte Schädigung
der Netzhaut oder eine Sehnervenschädigung eintreten, die zur
Sehverschlechterung führen und auch Blutungen sowie Durchblutungsstörungen
im Auge verursachen können.
Perkutane Strahlentherapie
Sie erlaubt eine vollständige Tumorkontrolle unter Erhalt des
Bulbus und eines brauchbaren Sehvermögens. Bei der Routinetechnik
erfolgt eine Bestrahlung im seitlichen Feld mit Aussparung der Linse.
Das Auge wird während der Bestrahlung durch eine Vakuumkontaktlinse
in einer festen Position gehalten. Die Gesamtstrahlendosis wird
in 25 Sitzungen appliziert. Die Behandlung verläuft somit über
5 Wochen fünfmal wöchentlich und kann bei kleinen Kindern
nur in Narkose durchgeführt werden. Die Fraktionierung hilft,
die strahlenbedingten Nebenwirkungen zu reduzieren. Moderne Strahlenquellen
mit genau ausrichtbarem Strahlengang vermeiden die unnötige
Bestrahlung der vorderen Augenabschnitte. Da das Retinoblastom strahlensensibel
ist, wird es durch die Behandlung in ein inaktives Narbengewebe
umgewandelt.
Als Komplikation können Schäden der Netzhaut (sog.
Strahlenretinopathie),
Sehnervervenschwund (
Strahlenopticusneuropathie
und Opticusatrophie) sowie ein vermindertes Knochenwachstum im Bestrahlungsfeld
und die Entwicklung einer Linsentrübung (
Strahlenkatarakt)
sowie eine Schädigung der Tränendrüse mit nachfolgend
Problemen eines trockenen Auges auftreten. Bei Kindern mit einem
erblichen Retinoblastom ist ein erhöhtes Risiko für nicht-okuläre
(außerhalb des Auges gelegene) maligne Zweittumoren bekannt
- nach perkutaner Bestrahlung liegt ein zusätzlich erhöhtes
Risiko von Zweittumoren im Bestrahlungsfeld vor.
Die perkutane Bestrahlung war in den letzten 30 Jahren praktisch
die Standardtherapie fortgeschrittener beidseitiger Retinoblastome
und führte zu einer enormen Steigerung der Heilungsrate.
Da 1/3 der auf diese Weise erfolgreich behandelten Patienten bis
zum 30. Lebensjahr an einem Zweittumor verstarb, hat diese Therapie
ihren Stellenwert verloren. Daher sollte sie nur als letzte Therapiemöglichkeit
in Frage kommen.
Chemotherapie
Zunächst wurde die Chemotherapie v. a. zur Behandlung von extraokularen
Tumorwachstum (außerhalb des Augapfels) und bei Metastasierung
eingesetzt. Mit der Suche nach alternativen Behandlungskonzepten
zur perkutanen Bestrahlung änderte sich der Stellenwert der
Chemotherapie.
Substanzen wie Cyclophosphamid, Carboplatin, Vincristin und Etoposid
werden über eine Vene (intravenös) verabreicht und erreichen
so die Tumorgefäße, um hier wirksam zu werden. Da nach
alleiniger Chemotherapie gehäuft Rezidive auftreten, muß
jeder Tumor zusätzlich lokal behandelt werden (adjuvant).
Es gilt als gesichert, daß die Polychemotherapie eine Verkleinerung
der Tumoren bewirkt, jedoch keine vollständige Tumorzerstörung
erzielt. Eine alleinige Chemotherapie ist nicht in der Lage, das
Retinoblastom zu heilen.
Bei der sogenannten Thermochemotherapie wird nach Gabe von Carboplatin
eine Erwärmung des Tumorgewebes mittels Laserbehandlung durchgeführt
(Hyperthermie). Jeder einzelne Tumor wird 10 bis 20 Minuten behandelt.
Dadurch kann die Wirksamkeit der Chemotherapie soweit verbessert
werden, daß eine vollständige Tumorzerstörung
erreicht wird.
Bei der Chemoreduktion wird die Chemotherapie primär zur
Verkleinerung des Tumors eingesetzt, um anschließend den
Tumor lokal behandeln zu können (Cryo- oder Laserbehandlung,
Brachytherapie).
Durch eine 24 Stunden vor der Chemotherapie durchgeführte
Kältebehandlung der Netzhaut wird bei bestehender Glaskörperaussaat
derzeit versucht, die Wirkstoffkonzentration der Medikamente im
Auge zu erhöhen (pre-chemo-cryo).
Wird nach Enukleation eines Auges mit einem Retinoblastom histologisch
ein großflächiger Einbruch in die Aderhaut oder eine
Infiltration des Sehnerven nachgewiesen, ist ebenfalls eine ergänzende
(adjuvante) Chemotherapie angezeigt. Bei eingetretener Metastasierung
kann die Überlebensrate der Kinder durch eine Chemotherapie
gebessert werden.
Therapiekontrolle und Prognose
Wenn die erste Behandlung des Retinoblastoms beendet ist, müssen
beide Augen bzw. die Augenhöhle regelmäßig kontrolliert
werden, um neue Tumoren und ein erneutes Tumorwachstum (Rezidiv)
im Bereich der bereits behandelten Tumoren frühzeitig zu erkennen.
Der Abstand zwischen den Untersuchungen hängt sowohl vom Alter
des Kindes als auch der gewählten Therapieform sowie dem genetischen
Befund ab:
Kinder mit Enukleation wegen eines einseitigen Retinoblastoms
und einer nicht sicher auszuschließenden erblichen Form
des Retinoblastoms sollten bis zum 5. Lebensjahr alle 3 Monate
kontrolliert werden. In den ersten beiden Lebensjahren können
ggf. auch deutlich kürzere Abstände erforderlich sein.
Nach einer Lokaltherapie beim unilateralen Retinoblastom ist eine
jahrelange engmaschige Nachkontrolle erforderlich.
Nach einer Chemotherapie in Kombination mit einer Lokaltherapie
sollten alle 4 Wochen Narkoseuntersuchungen durchgeführt
werden. Unter dieser Voraussetzung sind die meisten neuen Veränderungen
durch eine lokale Therapie zu behandeln. Mit dem Auftreten von
neuen Tumoren ist bei kleineren Kindern zu rechnen sowie bei der
erblichen Form des Retinoblastoms. Ist diese durch molekulargenetische
Untersuchungen nicht sicher auszuschließen, müssen
die Kontrollintervalle so gewählt werden, als ob es sich
um eine erbliche Form handeln würde. In Abhängigkeit
von der Entwicklung des Befundes können die Kontrollabstände
ggf. verlängert werden.
Ist ein Kind Merkmalsträger und hat die Veranlagung zur
Entwicklung eines Retionoblastoms geerbt, so sind erste Tumorherde
oft schon bald nach der Geburt erkennbar. Da eine frühzeitige
Diagnose des Tumors für die Prognose entscheidend ist, müssen
alle Familienangehörigen eines erkrankten Kindes, die ein
erhöhtes Erkrankungsrisiko haben, innerhalb des für
die Entwicklung dieses Tumors kritischen Alters ophthalmologisch
untersucht werden. Mit engmaschigen augenärztlichen Kontrollen
sollte so früh wie möglich begonnen werden, d. h. unmittelbar
nach der Geburt.
Bis zum 4. - 5. Lebensjahr müssen die Untersuchungen in
Narkose durchgeführt werden, um auch die peripheren, kritischen
Areale der Netzhaut unter (schmerzhaftem) Eindellen des Augapfels
sicher einsehen zu können. Mit 5 Jahren ist meistens eine
zuverlässige Untersuchung ohne Narkose möglich. Auch
ist das Risiko für die Entwicklung neuer Tumoren sehr viel
geringer geworden. Im Zweifelsfall, insbesondere bei einer massiven
Abwehr des Kindes, sollte jedoch immer ein Narkoseuntersuchung
durchgeführt werden.
Aufgrund der deutlichen Fortschritte in der Therapie werden heute
5-Jahresüberlebensraten von bis zu 95 % für ein- und
beidseitige Retinoblastome in den Industrieländern angegeben.
Alle Kinder mit unilateralem Retinoblastom haben ein gesundes
Auge ohne Beeinträchtigung des Sehvermögens und können
ein ganz normales Leben führen. Auch für die Mehrzahl
der Kinder mit bilateralem Retinoblastom bleibt mindestens ein
Auge mit relativ guter Sehschärfe erhalten. Die Langzeitprognose
bei Patienten mit erblichem Retinoblastom (beidseitige und 10
% der einseitigen Retinoblastome), die in allen Körperzellen
das Tumorgen tragen, wird wesentlich durch ein erhöhtes Risiko
für die Entwicklung vom Tumoren außerhalb des Auges
(Zweittumoren) und der daraus resultierenden Sterblichkeit beeinflußt.
Die häufigsten Zweittumoren sind Osteosarkome (Knochentumoren)
und Weichteilsarkome. Dies muß bei der Therapieplanung berücksichtigt
werden. Eine erhöhte Rate dieser Zweittumoren gilt nach einer
perkutanen Strahlentherapie als gesichert. Ob es auch nach einer
Chemotherapie zu einem vermehrten Auftreten von Zweittumoren kommt,
ist derzeit noch nicht bekannt.
Retinoblastom - Ein Leitfaden für Eltern und Betroffene
© Zentrum für Augenheilkunde - Universitätsklinikum
Essen
Autorin: Ch. Jurklies
