zur Startseite    
zur Universitätsklinik
Zur Startseite
Anfahrt
Impressum
Sitemap
Kleine Schrift Mittlelgroße Schrift Große Schrift
     
 
Tumore der Bindehaut


Tumorsprechstunde

Mittwoch, 8.00-14.00 Uhr
Terminvereinbarung unter:
Tel: 0201 - 723 - 2900
Fax: 0201 - 723 - 5917


Einleitung
Tumorerkrankungen der Bindehaut sind insgesamt selten, stellen aber aufgrund des sensiblen und komplexen funktionellen Systems der Augenoberfläche eine besondere Herausforderung bei der Behandlung dar. Tumoröse Veränderungen der Bindehaut sind in den meisten Fällen gutartig. Bösartige Tumor können sich primär entwickeln oder sekundär aus einer gutartigen Veränderung hervorgehen. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch die operative Probenentnahme aus dem Tumorbereich. Therapeutisch ist es zunächst wichtig den Tumor möglichst vollständig zu entfernen. Darüber hinaus ist bei einem bösartigen Tumor häufig eine zusätzliche Behandlung durch eine Strahlen- oder Chemotherapie notwendig. Die Wahl der Therapie hängt von der Lage und der Ausdehnung des Tumors ab. Es gibt eine Reihe moderner Behandlungsmethoden, die die Therapie bösartiger Bindehauttumore verändert haben.


Angeborene Bindehauttumore
Einige Bindehauttumore sind bei der Geburt bereits vorhanden oder manifestieren sich kurz nach der Geburt. Die meisten derer sind sogenannte Choristome und bestehen aus Gewebe, das während der Embryonalzeit an einen falschen Platz im Organismus versprengt wurde. Es gibt einfache und komplexe Choristome, von denen erstere nur einen Gewebetyp, z.B. Epithelgewebe enthalten, während letztere aus verschiedenen Gewebeanteilen wie Knochen, Knorpel, Haarbälgen, Fettgewebe u.a. bestehen können. Abhängig von ihrer Lage, Größe und Beschaffenheit wird über eine Therapienotwendigkeit entschieden. Wenn diese Veränderungen das Sehen oder die Augapfelbeweglichkeit beeinträchtigen und damit z.B: zu Doppelbildwahrnehmungen führen, können sie operativ entfernt werden, ebenso wenn sie kosmetisch stören. Bei kleinen Läsionen, die nicht als störend empfunden werden, kann in der Regel beobachtend abgewartet werden, da eine Entartung zu einem bösartigen Tumor äußerst selten ist.


Gutartige Tumore des Bindehautepithels

In diese Gruppe fallen eine Vielzahl gutartiger Veränderungen, die als Folge eines chronischen Reizes, Sonnenexposition, Verletzungen oder Operationen auftreten können und die einen malignen Tumor simulieren können. Sie müssen zum Ausschluss eines bösartigen Tumors vollständig entfernt und pathologisch untersucht werden. Papillome sind Tumore mit einer breitbasigen oder gestielten Basis und häufig fingerförmigen Ausläufern, die als Folge eines chronischen Reizes oder in Verbindung mit bestimmten Subtypen des humanen Papillomavirus vorkommen (Subtypen 6, 11, 16, 18) (Abb.1). Nur sehr selten kann es zu einer Entartung zu einem Plattenepithelkarzinom kommen. In der Regel bildet sich ein Papillom spontan zurück, andernfalls muss es operativ entfernt werden.

Abb. 1: Papillom der Karunkel

Abb. 1: Papillom der Karunkel



Maligne Tumore des Epithels der Bindehaut
Invasives Plattenepithelkarzinom
Das Plattenepithelkarzinom (Abb. 2) der Bindehaut kann sowohl invasiv wachsen, dass heißt die Basalmembran des Epithels durchbrechen, als auch oberflächlich, begrenzt auf das Epithel vorkommen. Als Risikofaktoren gelten ultraviolettes Licht, starkes Rauchen und Infektionen mit humanem Papillomavirus. Die invasive Form kann in die regionalen Lymphknoten streuen und Metastasen setzen, weil der Tumor Verbindung zum Lymphsystem der Bindehaut haben kann, während die oberflächliche Form nicht metastasieren kann. Ein erhöhtes Risiko, ein invasives Plattenepithelkarzinom zu entwickeln, haben immunsupprimierte Patienten, z.B. nach einer Transplantation und HIV positive Patienten. Bei diesen Patienten ist auch das Risiko einer Metastasierung erhöht. Klinisch erscheint das Plattenepithelkarzinom größer und mehr erhaben als die konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (CIN) und kann weißliche Auflagerungen besitzen, sogenannte Leukoplakien. Die Therapie sieht eine großzügige Exzision des Tumors vor, um möglichst tumorfreie Ränder zu erzielen. Zusätzlich können adjuvante Behandlungen eingesetzt werden.


Abb. 2: Plattenepithelcarcinom

Abb. 2: Plattenepithelcarcinom

Konjunktivale Intraepitheliale Neoplasie (CIN)
Als konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (CIN) wird der Tumor bezeichnet, der auf das Epithel der Bindehaut beschränkt bleibt. Andere Bezeichnungen sind Carcinoma in situ oder Dyplasie (mild, mäßig, schwer). Die CIN tritt als meist einzelner, rötlich-grauer, weicher, erhabener Tumor auf, der sich meist im Bereich des Hornhautlimbus zwischen den Augenlidern befindet. Betroffen sind am häufigsten ältere Menschen, meist Männer. Er kann in ein invasiv wachsendes Plattenepithelkarzinom übergehen. Die Therapie besteht aus einer operativen Entfernung und gegebenenfalls einer adjuvanten Therapie.


Melanotische Veränderungen
Diese Läsionen zeichnen sich durch die Einlagerung von Melaninpigment in die Zellen aus. Es wird auch hier zwischen angeborenen und erworbenen Veränderungen unterschieden.


Bindehautnaevus - Beobachtung oder Operation
Naevi sind die häufigsten melanotischen Veränderungen der Bindehaut, aber deutlich seltener als Muttermale der Haut. Es handelt sich um meist pigmentierte Zellvermehrungen, die primär keine bösartige Veränderung bedeuten und häufig um das 30. Lebensjahr auftreten (Abb. 3). 30 % der Naevi sind nicht pigmentiert. Ein Naevus kann beim Augenarzt durch eine Fotodokumentation für Nachuntersuchungen festgehalten und somit zu späteren Zeitpunkten immer gut verglichen werden. Sie sind in der Regel zur Umgebung gut abgrenzbar und befinden sich überwiegend auf dem Augapfel, seltener in der Umschlagfalte zum Augenlid oder im inneren Lidwinkel auf der sogenannten Karunkel. Im Laufe des Lebens kann sich die Pigmentierung intensivieren und vormals nicht pigmentierte Anteile des Naevus können Pigment einlagern und eine Größenzunahme vortäuschen. Verdächtig auf eine maligne Entartung sind Wachstum, deutliche Farbveränderungen oder Blutungen. In solchen Fällen muss der Naevus vollständig entfernt und zur histologischen Untersuchung in ein pathologisches Institut gesandt werden. Weniger als 1 % der Naevi haben das Risiko im Laufe des Lebens zu einem malignen Melanom zu entarten.


Abb. 3: Bindehaut-Naevus

Abb. 3: Bindehaut-Naevus


Melanosis oculi und Naevus Ota
Diese einseitig vorkommende Vermehrung pigmentreicher Melanozyten zeigt sich als schieferfarbenes, gesprenkeltes Pigment und kann in der Sklera und den Strukturen der Uvea (Ziliarkörper, Regenbogenhaut, Aderhaut) vorkommen (Abb. 4). Die Veränderung ist angeboren und kommt häufiger bei Menschen dunkler Hautfarbe vor. Bei weißhäutigen Menschen kann sie bei etwa einem von vierhundert Patienten zu einem malignen Melanom der Uvea führen. Besteht gleichzeitig zur Pigmentierung am Auge auch eine Hautpigmentierung (blauer Hautnaevus), so spricht man bei der Veränderung von einem Naevus Ota. Hier gilt in besonderem Maße: bei weißhäutigen Patienten muss bei einem Naevus Ota immer nach einem Aderhautmelanom (Melanom der Uvea) gesucht werden, weil dieses in dieser Konstellation gehäuft auftritt. Da die Melanosis oculi nicht operativ entfernt werden kann, da sie wie erwähnt mehrere Strukturen diffus betreffen kann, wird eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle empfohlen.

Abb. 4: Melanosis oculi

Abb. 4: Melanosis oculi


Primär erworbene Melanose
Die primär erworbene Melanose (PEM) selbst ist eine gutartige Veränderung, die aber in ein malignes Melanom der Bindehaut übergehen kann. Sie kommt bei weißhäutigen Menschen als einseitige Veränderung vor und tritt im mittleren Alter auf. Im Gegensatz zur Melanosis oculi ist sie nicht angeboren, sondern erworben und hat eine braune, nicht graue Farbe. Um die PEM vom Naevus abzugrenzen ist auf eine diffuse, fleckförmige, flache Pigmentierung ohne Zystenbildung zu achten (Abb. 5). Suspekte Befunde sind Knotenbildung, Pigmentveränderung und ungewöhnliche Gefäßbildung innerhalb der Veränderung.

Abb. 5: Primär erworbene Melanose

Abb. 5: Primär erworbene Melanose

Malignes Melanom der Bindehaut.
Das maligne Melanom der Bindehaut macht etwa zwei Prozent aller okulären Melanome und ein Prozent aller bösartigen Tumore des Auges aus (Abb. 6). Die Inzidenz des malignen Bindehautmelanoms liegt bei 0,02 bis 0,08 Fällen pro 100.000 Einwohnern in der westlichen Welt. Die überwiegende Zahl der Tumore entsteht aus einer primär erworbenen Melanose (56%). Sechsundzwanzig Prozent entstehen aus einem Nävus und achtzehn Prozent entstehen primär de novo.


Abb. 6: Malignes Melanom der Bindehaut

Abb. 6: Malignes Melanom der Bindehaut


Eine tumoröse Veränderung der Bindehaut wird nach ihrer Lage, Ausdehnung und dem Pigmentierungsgrad beurteilt. In der Verlaufsbeobachtung sind dementsprechend vor allem Veränderungen der Größe, der Pigmentierung und der Tumordicke für die Beurteilung der Dignität (Unterscheidung von Gut- und Bösartigkeit) von Bedeutung. Daher wird bei jeder Untersuchung eine Dokumentation durch eine Fotografie bzw. eine Zeichnung erstellt. Sobald ein Wachstum, eine veränderte Pigmentierung, das Einwachsen neuer Gefäße oder das Vorwachsen auf die Hornhaut auftritt, gilt der Tumor als hoch verdächtig für eine maligne Entartung. In diesen Fällen wird der Tumor möglichst vollständig entfernt. Die histologische Untersuchung und immunhistochemische Aufarbeitung kann die Differenzierung zwischen gut- und bösartigem Tumor leisten, und wesentlich zur Therapieplanung beitragen. Wenn sich der Verdacht eines malignen Melanoms bestätigt steht eine Vielzahl adjuvanter Therapien zur Verfügung, um Tumorzellen, die operativ nicht entfernt werden konnten, zu bekämpfen. Die Bestrahlung durch lokale Strahlenträger gilt als Therapie der ersten Wahl bei Tumoren, die in ihrer Ausdehnung von diesen Strahlenträgern erfasst werden können. Diese Behandlung kann jedoch in ihrer Durchführung und in der Folge mit Nebenwirkungen behaftet sein, die die Augenoberfläche, die Netzhautfunktion bzw. die Funktion des Sehnerven betreffen können.

Bei bestimmten klinischen Situationen wird als alternative Lokaltherapie die Behandlung mit dem Zytostatikum Mitomycin C durchgeführt. Die Essener Universitätsaugenklinik behandelt Patienten bei der entsprechenden Indikation mit dieser Methode. Die bisherigen Erfahrungen stützten die positiven Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen. Bei guter Verträglichkeit nehmen wir eine Konzentration von 0,04% für den ersten Behandlungszyklus, um im zweiten Zyklus ggf. auf 0,02% Mitomycin Augentropfen zu reduzieren. Drei Monate nach der Therapie wird eine erneute Probebiopsie der Bindehaut entnommen, sollten sich zuvor verdächtige Veränderungen einstellen, wird dieser Zeitraum verkürzt.

Bei großflächiger, diffuser und tiefer Ausdehnung des Bindehautmelanoms mit Beteiligung der palpebralen Bindehaut (den Augenlidern zugewandter Anteil der Bindehaut) stellt die Protonenbestrahlung des Tumors eine Therapieoption dar. Diese Bestrahlung ist technisch aufwendig, da zur Beschleunigung der schnellen Ionen wie den Protonen ein Zyklotron verwendet wird, das in der erforderlichen Größe in der Regel nur in physikalischen Großforschungseinrichtungen zur Verfügung steht. Die Patienten der Universitätsaugenklinik Essen, die für eine solche Behandlung in Frage kommen, werden in Essen auf die eigentliche Behandlung vorbereitet. Dies geschieht in enger Zusammenarbeit der Augen- mit der Strahlenklinik. In Nizza erfolgt dann die Protonenbestrahlung. Vorteil der Therapie ist die Möglichkeit, die Eindringtiefe und das Zielvolumen, das behandelt werden muss, so genau zu definieren und einzustellen, dass gesundes Gewebe vor und hinter dem Tumor weitgehend von der Bestrahlung verschont werden kann.

Die Rezidivrate beim malignen Melanom der Bindehaut ist hoch und liegt, unabhängig von der Art der adjuvanten Behandlung bei nahezu 50%. Zusätzlich zur Behandlung des Melanoms am Auge ist eine Durchuntersuchung des Patienten durch den Hausarzt und Hals-Nasen-Ohren Arzt notwendig, um Tochtergeschwülste auszuschließen bzw. frühzeitig zu erkennen. Diese Untersuchungen sollten halbjährlich, später jährlich wiederholt werden.


Bindehaut-Lymphom
Primäre Lymphome der Bindehaut sind ebenfalls sehr selten, können jedoch als Non-Hodgkin Lymphome (NHL) des Mukosa-assoziierten Lymphgewebes (MALT) vorkommen, sogenannte MALT-Lymphome (Abb. 7). Es wird angenommen, dass chronische Entzündungsreize in der Bindehaut die Entwicklung eines Lymphoms begünstigen können. Das niedrig maligne Non-Hodgkin Lymphom (NHL) der Bindehaut kann durch eine Bestrahlungsbehandlung in vielen Fällen geheilt werden und hat eine günstige Prognose.

Als ergänzende Therapie befindet sich der Wirkstoff und Antikörper "Rituximab" in klinischer Prüfung. Dieser Antikörper führt zum Zelltod, indem er tumoröse Antigene auf malignen B-Lymphozyten erkennt. Rituximab zeichnet sich durch eine gute Verträglichkeit und ein günstigeres Nebenwirkungs-Profil aus. Es hat seine Wirksamkeit bei der Behandlung verschiedener Formen des B-Zell Non-Hodgkin Lymphoms und der B-Zell chronisch lymphatischen Leukämie gezeigt.



Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Henrike Wüstemeyer
Prof. Dr. med. Daniel Meller, FEBO
Dr. med. Gerasimos Anastassiou

Augenklinik
Abteilung für Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr.55
45122 Essen

Tel:  0201 - 723 - 2931
Fax: 0201 - 723 - 5979
 
     
     
nach oben