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Tumore der Bindehaut
Tumorsprechstunde
Mittwoch, 8.00-14.00 Uhr
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Fax: 0201 - 723 - 5917
Einleitung
Tumorerkrankungen der Bindehaut sind insgesamt selten, stellen
aber aufgrund des sensiblen und komplexen funktionellen Systems
der Augenoberfläche eine besondere Herausforderung bei der
Behandlung dar. Tumoröse Veränderungen der Bindehaut
sind in den meisten Fällen gutartig. Bösartige Tumor
können sich primär entwickeln oder sekundär aus
einer gutartigen Veränderung hervorgehen. Die Sicherung der
Diagnose erfolgt durch die operative Probenentnahme aus dem Tumorbereich.
Therapeutisch ist es zunächst wichtig den Tumor möglichst
vollständig zu entfernen. Darüber hinaus ist bei einem
bösartigen Tumor häufig eine zusätzliche Behandlung
durch eine Strahlen- oder Chemotherapie notwendig. Die Wahl der
Therapie hängt von der Lage und der Ausdehnung des Tumors
ab. Es gibt eine Reihe moderner Behandlungsmethoden, die die Therapie
bösartiger Bindehauttumore verändert haben.
Angeborene Bindehauttumore
Einige Bindehauttumore sind bei der Geburt bereits vorhanden oder
manifestieren sich kurz nach der Geburt. Die meisten derer sind
sogenannte Choristome und bestehen aus Gewebe, das während
der Embryonalzeit an einen falschen Platz im Organismus versprengt
wurde. Es gibt einfache und komplexe Choristome, von denen erstere
nur einen Gewebetyp, z.B. Epithelgewebe enthalten, während
letztere aus verschiedenen Gewebeanteilen wie Knochen, Knorpel,
Haarbälgen, Fettgewebe u.a. bestehen können. Abhängig
von ihrer Lage, Größe und Beschaffenheit wird über
eine Therapienotwendigkeit entschieden. Wenn diese Veränderungen
das Sehen oder die Augapfelbeweglichkeit beeinträchtigen
und damit z.B: zu Doppelbildwahrnehmungen führen, können
sie operativ entfernt werden, ebenso wenn sie kosmetisch stören.
Bei kleinen Läsionen, die nicht als störend empfunden
werden, kann in der Regel beobachtend abgewartet werden, da eine
Entartung zu einem bösartigen Tumor äußerst selten
ist.
Gutartige Tumore des Bindehautepithels
In diese Gruppe fallen eine Vielzahl gutartiger Veränderungen,
die als Folge eines chronischen Reizes, Sonnenexposition, Verletzungen
oder Operationen auftreten können und die einen malignen
Tumor simulieren können. Sie müssen zum Ausschluss eines
bösartigen Tumors vollständig entfernt und pathologisch
untersucht werden. Papillome sind Tumore mit einer breitbasigen
oder gestielten Basis und häufig fingerförmigen Ausläufern,
die als Folge eines chronischen Reizes oder in Verbindung mit
bestimmten Subtypen des humanen Papillomavirus vorkommen (Subtypen
6, 11, 16, 18) (Abb.1). Nur sehr selten kann es zu einer Entartung
zu einem Plattenepithelkarzinom kommen. In der Regel bildet sich
ein Papillom spontan zurück, andernfalls muss es operativ
entfernt werden.
Abb. 1: Papillom der Karunkel
Maligne Tumore des Epithels der Bindehaut
Invasives Plattenepithelkarzinom
Das Plattenepithelkarzinom (Abb. 2) der Bindehaut kann sowohl
invasiv wachsen, dass heißt die Basalmembran des Epithels
durchbrechen, als auch oberflächlich, begrenzt auf das Epithel
vorkommen. Als Risikofaktoren gelten ultraviolettes Licht, starkes
Rauchen und Infektionen mit humanem Papillomavirus. Die invasive
Form kann in die regionalen Lymphknoten streuen und Metastasen
setzen, weil der Tumor Verbindung zum Lymphsystem der Bindehaut
haben kann, während die oberflächliche Form nicht metastasieren
kann. Ein erhöhtes Risiko, ein invasives Plattenepithelkarzinom
zu entwickeln, haben immunsupprimierte Patienten, z.B. nach einer
Transplantation und HIV positive Patienten. Bei diesen Patienten
ist auch das Risiko einer Metastasierung erhöht. Klinisch
erscheint das Plattenepithelkarzinom größer und mehr
erhaben als die konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (CIN)
und kann weißliche Auflagerungen besitzen, sogenannte Leukoplakien.
Die Therapie sieht eine großzügige Exzision des Tumors
vor, um möglichst tumorfreie Ränder zu erzielen. Zusätzlich
können adjuvante Behandlungen eingesetzt werden.
Abb. 2: Plattenepithelcarcinom
Konjunktivale Intraepitheliale Neoplasie (CIN)
Als konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (CIN) wird der Tumor
bezeichnet, der auf das Epithel der Bindehaut beschränkt
bleibt. Andere Bezeichnungen sind Carcinoma in situ oder Dyplasie
(mild, mäßig, schwer). Die CIN tritt als meist einzelner,
rötlich-grauer, weicher, erhabener Tumor auf, der sich meist
im Bereich des Hornhautlimbus zwischen den Augenlidern befindet.
Betroffen sind am häufigsten ältere Menschen, meist
Männer. Er kann in ein invasiv wachsendes Plattenepithelkarzinom
übergehen. Die Therapie besteht aus einer operativen Entfernung
und gegebenenfalls einer adjuvanten Therapie.
Melanotische Veränderungen
Diese Läsionen zeichnen sich durch die Einlagerung von Melaninpigment
in die Zellen aus. Es wird auch hier zwischen angeborenen und erworbenen
Veränderungen unterschieden.
Bindehautnaevus - Beobachtung oder Operation
Naevi sind die häufigsten melanotischen Veränderungen
der Bindehaut, aber deutlich seltener als Muttermale der Haut.
Es handelt sich um meist pigmentierte Zellvermehrungen, die primär
keine bösartige Veränderung bedeuten und häufig
um das 30. Lebensjahr auftreten (Abb. 3). 30 % der Naevi sind
nicht pigmentiert. Ein Naevus kann beim Augenarzt durch eine Fotodokumentation
für Nachuntersuchungen festgehalten und somit zu späteren
Zeitpunkten immer gut verglichen werden. Sie sind in der Regel
zur Umgebung gut abgrenzbar und befinden sich überwiegend
auf dem Augapfel, seltener in der Umschlagfalte zum Augenlid oder
im inneren Lidwinkel auf der sogenannten Karunkel. Im Laufe des
Lebens kann sich die Pigmentierung intensivieren und vormals nicht
pigmentierte Anteile des Naevus können Pigment einlagern
und eine Größenzunahme vortäuschen. Verdächtig
auf eine maligne Entartung sind Wachstum, deutliche Farbveränderungen
oder Blutungen. In solchen Fällen muss der Naevus vollständig
entfernt und zur histologischen Untersuchung in ein pathologisches
Institut gesandt werden. Weniger als 1 % der Naevi haben das Risiko
im Laufe des Lebens zu einem malignen Melanom zu entarten.
Abb. 3: Bindehaut-Naevus
Melanosis oculi und Naevus Ota
Diese einseitig vorkommende Vermehrung pigmentreicher Melanozyten
zeigt sich als schieferfarbenes, gesprenkeltes Pigment und kann
in der Sklera und den Strukturen der Uvea (Ziliarkörper, Regenbogenhaut,
Aderhaut) vorkommen (Abb. 4). Die Veränderung ist angeboren
und kommt häufiger bei Menschen dunkler Hautfarbe vor. Bei
weißhäutigen Menschen kann sie bei etwa einem von vierhundert
Patienten zu einem malignen Melanom der Uvea führen. Besteht
gleichzeitig zur Pigmentierung am Auge auch eine Hautpigmentierung
(blauer Hautnaevus), so spricht man bei der Veränderung von
einem Naevus Ota. Hier gilt in besonderem Maße: bei weißhäutigen
Patienten muss bei einem Naevus Ota immer nach einem Aderhautmelanom
(Melanom der Uvea) gesucht werden, weil dieses in dieser Konstellation
gehäuft auftritt. Da die Melanosis oculi nicht operativ entfernt
werden kann, da sie wie erwähnt mehrere Strukturen diffus betreffen
kann, wird eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle
empfohlen.
Abb. 4: Melanosis oculi
Primär erworbene Melanose
Die primär erworbene Melanose (PEM) selbst ist eine gutartige
Veränderung, die aber in ein malignes Melanom der Bindehaut
übergehen kann. Sie kommt bei weißhäutigen Menschen
als einseitige Veränderung vor und tritt im mittleren Alter
auf. Im Gegensatz zur Melanosis oculi ist sie nicht angeboren,
sondern erworben und hat eine braune, nicht graue Farbe. Um die
PEM vom Naevus abzugrenzen ist auf eine diffuse, fleckförmige,
flache Pigmentierung ohne Zystenbildung zu achten (Abb. 5). Suspekte
Befunde sind Knotenbildung, Pigmentveränderung und ungewöhnliche
Gefäßbildung innerhalb der Veränderung.
Abb. 5: Primär erworbene Melanose
Malignes Melanom der Bindehaut.
Das maligne Melanom der Bindehaut macht etwa zwei Prozent aller
okulären Melanome und ein Prozent aller bösartigen Tumore
des Auges aus (Abb. 6). Die Inzidenz des malignen Bindehautmelanoms
liegt bei 0,02 bis 0,08 Fällen pro 100.000 Einwohnern in
der westlichen Welt. Die überwiegende Zahl der Tumore entsteht
aus einer primär erworbenen Melanose (56%). Sechsundzwanzig
Prozent entstehen aus einem Nävus und achtzehn Prozent entstehen
primär de novo.
Abb. 6: Malignes Melanom der Bindehaut
Eine tumoröse Veränderung der Bindehaut wird nach ihrer
Lage, Ausdehnung und dem Pigmentierungsgrad beurteilt. In der
Verlaufsbeobachtung sind dementsprechend vor allem Veränderungen
der Größe, der Pigmentierung und der Tumordicke für
die Beurteilung der Dignität (Unterscheidung von Gut- und
Bösartigkeit) von Bedeutung. Daher wird bei jeder Untersuchung
eine Dokumentation durch eine Fotografie bzw. eine Zeichnung erstellt.
Sobald ein Wachstum, eine veränderte Pigmentierung, das Einwachsen
neuer Gefäße oder das Vorwachsen auf die Hornhaut auftritt,
gilt der Tumor als hoch verdächtig für eine maligne
Entartung. In diesen Fällen wird der Tumor möglichst
vollständig entfernt. Die histologische Untersuchung und
immunhistochemische Aufarbeitung kann die Differenzierung zwischen
gut- und bösartigem Tumor leisten, und wesentlich zur Therapieplanung
beitragen. Wenn sich der Verdacht eines malignen Melanoms bestätigt
steht eine Vielzahl adjuvanter Therapien zur Verfügung, um
Tumorzellen, die operativ nicht entfernt werden konnten, zu bekämpfen.
Die Bestrahlung durch lokale Strahlenträger gilt als Therapie
der ersten Wahl bei Tumoren, die in ihrer Ausdehnung von diesen
Strahlenträgern erfasst werden können. Diese Behandlung
kann jedoch in ihrer Durchführung und in der Folge mit Nebenwirkungen
behaftet sein, die die Augenoberfläche, die Netzhautfunktion
bzw. die Funktion des Sehnerven betreffen können.
Bei bestimmten klinischen Situationen wird als alternative Lokaltherapie
die Behandlung mit dem Zytostatikum Mitomycin C durchgeführt.
Die Essener Universitätsaugenklinik behandelt Patienten bei
der entsprechenden Indikation mit dieser Methode. Die bisherigen
Erfahrungen stützten die positiven Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen.
Bei guter Verträglichkeit nehmen wir eine Konzentration von
0,04% für den ersten Behandlungszyklus, um im zweiten Zyklus
ggf. auf 0,02% Mitomycin Augentropfen zu reduzieren. Drei Monate
nach der Therapie wird eine erneute Probebiopsie der Bindehaut
entnommen, sollten sich zuvor verdächtige Veränderungen
einstellen, wird dieser Zeitraum verkürzt.
Bei großflächiger, diffuser und tiefer Ausdehnung des
Bindehautmelanoms mit Beteiligung der palpebralen Bindehaut (den
Augenlidern zugewandter Anteil der Bindehaut) stellt die Protonenbestrahlung
des Tumors eine Therapieoption dar. Diese Bestrahlung ist technisch
aufwendig, da zur Beschleunigung der schnellen Ionen wie den Protonen
ein Zyklotron verwendet wird, das in der erforderlichen Größe
in der Regel nur in physikalischen Großforschungseinrichtungen
zur Verfügung steht. Die Patienten der Universitätsaugenklinik
Essen, die für eine solche Behandlung in Frage kommen, werden
in Essen auf die eigentliche Behandlung vorbereitet. Dies geschieht
in enger Zusammenarbeit der Augen- mit der Strahlenklinik. In
Nizza erfolgt dann die Protonenbestrahlung. Vorteil der Therapie
ist die Möglichkeit, die Eindringtiefe und das Zielvolumen,
das behandelt werden muss, so genau zu definieren und einzustellen,
dass gesundes Gewebe vor und hinter dem Tumor weitgehend von der
Bestrahlung verschont werden kann.
Die Rezidivrate beim malignen Melanom der Bindehaut ist hoch und
liegt, unabhängig von der Art der adjuvanten Behandlung bei
nahezu 50%. Zusätzlich zur Behandlung des Melanoms am Auge
ist eine Durchuntersuchung des Patienten durch den Hausarzt und
Hals-Nasen-Ohren Arzt notwendig, um Tochtergeschwülste auszuschließen
bzw. frühzeitig zu erkennen. Diese Untersuchungen sollten
halbjährlich, später jährlich wiederholt werden.
Bindehaut-Lymphom
Primäre Lymphome der Bindehaut sind ebenfalls sehr selten,
können jedoch als Non-Hodgkin Lymphome (NHL) des Mukosa-assoziierten
Lymphgewebes (MALT) vorkommen, sogenannte MALT-Lymphome (Abb.
7). Es wird angenommen, dass chronische Entzündungsreize
in der Bindehaut die Entwicklung eines Lymphoms begünstigen
können. Das niedrig maligne Non-Hodgkin Lymphom (NHL) der
Bindehaut kann durch eine Bestrahlungsbehandlung in vielen Fällen
geheilt werden und hat eine günstige Prognose.
Als ergänzende Therapie befindet sich der Wirkstoff und Antikörper "Rituximab" in klinischer Prüfung. Dieser Antikörper führt zum Zelltod, indem er tumoröse Antigene auf malignen B-Lymphozyten erkennt. Rituximab zeichnet sich durch eine gute Verträglichkeit und ein günstigeres Nebenwirkungs-Profil aus. Es hat seine Wirksamkeit bei der Behandlung verschiedener Formen des B-Zell Non-Hodgkin Lymphoms und der B-Zell chronisch lymphatischen Leukämie gezeigt.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Henrike Wüstemeyer
Prof. Dr. med. Daniel Meller, FEBO
Dr. med. Gerasimos Anastassiou
Augenklinik
Abteilung für Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr.55
45122 Essen
Tel: 0201 - 723 - 2931
Fax: 0201 - 723 - 5979
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