Adernhautmelanom: Protonentherapie


Therapie durch Protonenstrahlen
Eine Alternative zur Behandlung mit Strahlenträgern bietet die Bestrahlung von außen mit Protonen (Teletherapie), das heißt mit einem Teilchenstrahl aus Kernen des Wasserstoff-Atoms. Diese spezielle Form der Strahlung kann nur an wenigen Orten in der Welt erzeugt werden. Es ist hierzu nötig, eine technisch extrem aufwendige Anlage, ein sogenanntes Cyclotron, zur Verfügung zu haben. Gegenwärtig wird diese Form der Therapie an wenigen Orten durchgeführt.

Der entscheidende Vorteil besteht darin, daß diese Art von Strahlen wesentlich präziser auf ein umgrenztes Zielvolumen gerichtet werden kann. Je nach benötigter Eindringtiefe werden die Teilchen auf die benötigte Energie "beschleunigt". Sie erreichen dann das berechnete Ziel, verlieren hier ihre restliche Energie und führen punktgenau zur höchsten Strahlendosis am gewünschten Ort. Das Gewebe seitlich und hinter dem Tumor wird somit weitgehend geschont. Die Protonentherapie wird beim Aderhautmelanom schon seit Mitte der siebziger Jahre eingesetzt. Am besten sind die Resultate bei Tumoren mit einem Durchmesser bis zu 15 Millimetern Durchmesser, die mehr als 3 Millimeter vom Sehnerven oder der Stelle des schärfsten Sehens entfernt sind.

Zur Therapie mit Protonenstrahlen müssen vor der Durchführung die Ränder des Tumors am Auge markiert werden. Dies ist notwendig, um mit dem Protonenstrahl exakt auf den Tumor im Auge zielen zu können.

Hierzu wird in einer Operation, die in Vollnarkose durchgeführt wird, außen auf dem Auge der Rand des Tumors durch die Aufnähung von kleinen Metallscheibchen markiert. Diese werden als Tantalum-Clips bezeichnet. Zur exakten Planung der Bestrahlung müssen nach Durchführung der Operation nochmals spezielle Röntgen-Schichtuntersuchungen in Form einer Computertomographie durchgeführt werden. Nachdem die Ränder des Tumors mit den Tantalum-Clips markiert sind und die Größe und Form des Tumors im Auge präzise bestimmt wurde, kann nach umfangreicher Planung die Bestrahlung des Tumors durchgeführt werden. Die Bestrahlung erfolgt dann im Behandlungsraum des Cyclotrons. Diese Form der Behandlung kann in Berlin im Hahn-Meitner-Institut durchgeführt werden.

Im Behandlungsraum befindet sich das Strahlrohr, aus dem der Protonenstrahl austritt. Es ist der letzte Teil der Strecke, die der Teilchenstrahl bei seiner Beschleunigung durchläuft. Mit einem präzise gesteuerten Behandlungsstuhl wird der Patient dicht vor die Austrittsöffnung des Strahlrohres gefahren.
Eine Maske und ein Beißblock helfen ihm, seinen Kopf zu fixieren; eine Narkose ist nicht erforderlich. Mit Hilfe der zuvor in der Klinik auf das Auge aufgenähten Tantalum-Plättchen läßt sich nun die Position des Tumors über Röntgenaufnahmen exakt bestimmen.

Abb.: Patient im Behandlungsraum des Cyclotrons

So kann der Patient mehr als einen Millimeter genau positioniert werden, selbst bei wiederkehrenden Behandlungen. Aus einem Kontrollraum geschieht die Überwachung der Protonenbestrahlung. Eine Bestrahlung, von der der Patient selbst nichts spürt, dauert etwa eine Minute. Zur Behandlung sind in der Regel vier Sitzungen erforderlich, die innerhalb einer Woche durchgeführt werden. Für die Vorbereitung des Patienten, zu der z.B. die Anfertigung einer eigenen Gesichtsmaske gehört, muß nochmals ca. eine Woche gerechnet werden, so daß für die gesamte Behandlung ein Zeitraum von ca. 2 Wochen benötigt wird.
Einer der wesentlichsten Vorteile der Protonen-Therapie ist die Möglichkeit, mit dieser Methode nahezu ausschließlich den Tumor selbst zu bestrahlen, ohne daß es zu einer stärkeren Bestrahlung der benachbarten Gewebe kommt.

Ob die Bestrahlung eines Aderhautmelanoms mit Protonen möglich ist, hängt insbesondere von der Größe und der Lage des Tumors im Auge ab. Nicht jeder Tumor ist mittels einer Protonenbestrahlung therapierbar.

Ob diese spezielle Form der Therapie in Ihrem Fall in Frage kommt, muß in einem individuellen Gespräch mit Ihrem Arzt geklärt werden. Nach der Bestrahlung kommt es normalerweise im Laufe von Monaten zu einer langsamen Verkleinerung des Tumors. Ob die Therapie erfolgreich war muß durch regelmäßige Untersuchungen des Auges kontrolliert werden. Diese Kontrollen werden normalerweise ambulant in unserer Tumorsprechstunde durchgeführt.



Welche Folgen kann eine Strahlentherapie mit sich bringen?
In den allermeisten Fällen wird der Tumor durch die Bestrahlung unwiderruflich geschädigt. Die abgestorbenen Tumorzellen werden im Auge im Rahmen einer Entzündungsreaktion vom Körper abgebaut. Meist verschwindet der Tumor in der Folge nicht vollständig, sondern es verbleibt eine zeitlebens sichtbare Narbe im Bereich des ehemaligen Tumors.
Nicht in allen Fällen gelingt es jedoch, durch die Strahlentherapie das Tumorwachstum aufzuhalten. Es ist daher notwendig, nach der Bestrahlung in regelmäßigen Abständen über lange Zeit hinweg den Befund im Auge zu kontrollieren. Sollte sich dabei zeigen, daß der Tumor nicht vollständig zerstört ist und weiterhin ein Wachstumsverhalten aufweist, so müssen dann weitere therapeutische Schritte veranlaßt werden.

Komplikationen der Strahlentherapie können sich insbesondere durch die Bestrahlung der Netzhaut selbst entwickeln. Dieses Krankheitsbild wird Strahlenretinopathie genannt. Sollte der Sehnerv selbst eine hohe Strahlendosis erhalten haben, so kann dies in einem teilweisen oder vollständigen Verlust von Nervenfasern einmünden. Dies kann vom Patienten durch eine deutliche Sehverschlechterung bis hin zur Erblindung bemerkt werden. In einigen Fällen kann es infolge der Netzhaut- oder Sehnervenbestrahlung zu Blutungen und Durchblutungsstörungen im Auge kommen. Diese Spätkomplikationen können dann ebenfalls zu einem teilweisen oder vollständigen Verlust des Sehvermögens führen.

Infolge einer Mitbestrahlung der Linse kann sich diese in der Folge eintrüben und eine sogenannte Strahlenkatarakt entwickeln. Diese Katarakt kann dann gegebenenfalls mittels einer normalen Operation wie sie auch bei alterbedingten Linsentrübungen (grauer Star) angewendet wird, entfernt werden.

Wenn bei der Bestrahlung des Auges auch die äußeren Anhangsgebilde, wie die Tränendrüse, mitbetroffen wurden, so kann dies beim Patienten ein chronisches Trockenheitsgefühl und eine Irritation (Reizung) des Auges auslösen. Diese Beschwerden können durch die regelmäßige Anwendung von Augentropfen (künstliche Tränen) oftmals gut therapiert werden.

In einigen Fällen, in denen die Augenlider mitbestrahlt werden müssen, kann es zum dauerhaften Verlust der Wimpern kommen. Durch die notwendige Mitbestrahlung der äußeren Augenhülle des Auges, der Lederhaut, kann es zu einer starken Verdünnung dieser Hülle des Auges kommen. Wenn diese Verdünnung im Laufe der Zeit weiter fortschreitet, kann dies zu gravierenden Komplikationen, bis zum Verlust des Auges führen.

Wenn es infolge der Bestrahlung im Bereich der Augenhöhle zu entzündlichen Verwachsungen zwischen den Augenmuskeln und den umgebenden Geweben der Augenhöhle kommt, kann die Beweglichkeit des Augapfels eingeschränkt sein. Der Patient nimmt dann Doppelbilder wahr.

Das Auftreten dieser Komplikationen kann im Einzelfall nicht sicher vorhergesagt werden. Jedoch kann oftmals aufgrund der Lage und Größe des Tumors schon im Vorfeld mit Ihnen besprochen werden, mit welcher Wahrscheinlichkeit Sie mit dem Auftreten von etwaigen Komplikationen rechnen müssen.

Ihr behandelnder Arzt wird Sie hierüber in einem persönlichen Gespräch nochmals gezielt aufklären.




Informationsmaterial für Patienten mit Aderhautmelanom
© Zentrum für Augenheilkunde - Universitätsklinikum Essen
Autoren: A. Schüler, N. Bornfeld

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